Diagnose en behandeling bij acute lymfoblastaire leukemie. Symptomen van de ziekte

Lymfoblastische leukemie wordt het meest beschouwdalgemene oncologische pathologie van kinderen. Het is ongeveer 25% van de kankers ontdekt in de kindergeneeskunde. Verder zullen we meer in detail een leukemie van een bloed beschouwen - dat dit zo waarom hij verschijnt en welke therapeutische acties worden besteed aan deze pathologie.

Algemene informatie

Bloedleukemie - wat is het? Deze ziekte behoort tot de groep van kanker. ALL (acute lymfoblastische leukemie), waarvan de symptomen hieronder zullen worden besproken, is een groep heterogene neoplasma's van cellen die bepaalde immunofenotypische en genetische kenmerken hebben. Verhoging van de productie en accumulatie van deze elementen in het beenmerg wordt vergemakkelijkt door secundaire anomalieën van proliferatie, differentiatie van een van beide. Dientengevolge infiltreren de cellen de parenchymale organen en lymfeknopen. De meeste (ongeveer 80%) van alle gevonden leukemie (leukemie) bij kinderen is lymfoïde van aard.

overwicht

Kwaadaardige bloedziekten vandaagzijn overal in de wereld te vinden. De prevalentie van ALL in de ontwikkelde landen is 3-4 gevallen per honderdduizend kinderen per jaar. In Centraal-Azië en Afrika komt pathologie minder vaak voor. Oll wordt vaak gevierd in de VS, Japan, China, Europa. De piek van incidentie bij kinderen wordt beschouwd als 2,5-5 jaar oud. Vaker ontwikkelt de pathologie bij jongens.

Predisponerende factoren

Allereerst omvatten ze de leeftijdmoeders in de prenatale periode, groot gewicht pasgeboren - meer dan 4000 g, post- en prenatale blootstelling aan ioniserende straling. In welke gevallen kan acute lymfoblastaire leukemie voorkomen? De geschiedenis van de ziekte van de moeder kan informatie bevatten over de dood van de foetus in een vorige zwangerschap. Dit kan te wijten zijn aan ongunstige omgevingsomstandigheden of vanwege een genetische aanleg. Als er oncologisch ziekelijke familieleden in het gezin zijn, neemt de kans op een acute lymfoblastische leukemie in de toekomstige generaties toe. Oorzaken van de ziekte kunnen worden geassocieerd met syndromen van instabiliteit van chromosoomelementen. Deze omvatten met name Downsyndroom, neurofibromatose, variabele immunodeficiëntie, Fanconi-anemie, X-gekoppelde agammaglobulinemie (aangeboren) en andere. Als resultaat van verschillende onderzoeken kwamen specialisten tot de conclusie dat bij acute lymfoblastische leukemie, zoals bij de ontwikkeling van andere oncologieën, een spontane mutatie van voorlopercellen optreedt. Het wordt vervolgens gecompliceerd door omgevingsfactoren die proliferatie activeren. Dit zijn de meest voorkomende verschijnselen die leukemie kunnen veroorzaken. De oorzaken van het verschijnen van pathologie zijn een van de fundamentele momenten in de keuze van therapeutische methoden.

diagnostiek

Als een pathologie van oncologischekarakter houdt rekening met de klinische kenmerken en tekens van cellen die deel uitmaken van het tumorsubstraat. De diagnose ALL wordt gesteld op basis van paraklinische en fysieke onderzoeken, gegevens van anamnese en laboratoriumstudies.

Klinisch beeld

De tekenen van leukemie zijn een complex van verschillende syndromen:

• Intoxicatie. Met acute lymfoblastische leukemie, malaise, gewichtsverlies, zwakte en koorts worden opgemerkt. Dit laatste kan worden veroorzaakt door een virale, bacteriële, protozoale (zeldzame) of schimmelinfectie, vooral bij patiënten met neutropenie.
• Hyperplastische. Bij acute lymfoblastische leukemie infiltreert de milt en de lever. Dit leidt op zijn beurt tot hepatosplenomegalie, wat zich kan manifesteren door pijn in de buik. De eerste tekenen van leukemie zijn pathologische fracturen van tubulaire botten of de wervelkolom. Pijn en zwellingen van de gewrichten kunnen in eerste instantie worden genomen voor manifestaties van reumatoïde artritis of andere stoornissen. Botletsel - voor osteomyelitis. Met infiltratie van leukemie van de gewrichtscapsule en het periosteum, infarct en tumorvergroting van het beenmerg verschijnen er uitgebreide pijnen in het volume. Samen met dit onthult het röntgenogram de veranderingen die kenmerkend zijn voor de pathologische toestand. Vooral duidelijk zijn ze zichtbaar in de buurt van grote gewrichten en in buisvormige botten. Pijn kan later optreden als gevolg van aseptische necrose en osteoporose.
• Anemic. Bij acute lymfoblastische leukemie is er tachycardie, bleekheid, slijmbloeding in de mond, hemorrhagisch syndroom op de huid. Als gevolg van intoxicatie en bloedarmoede ontwikkelt zich zwakte.

Manifestatie van pathologie

In 5-30% van de gevallen van primaire acute lymfoblastischeleukemie bij jongens is er een initiële toename van de testes. Er zijn twee- of eenzijdige, dichte, pijnloze infiltraten. In de praktijk zijn gevallen van significante niervergroting gemeld. In dit geval zijn er mogelijk geen klinische uitingen van hun nederlaag. Tot zeldzame complicaties behoren verwijfde pericarditis en infiltratie van het myocardium tegen de achtergrond van obstructie van de lymfatische drain tussen het epicardium en het endocardium. Bij een toename van lymfeklieren in het mediastinum kunnen verstoringen in de activiteit van het ademhalingssysteem optreden. Deze tekenen van leukemie van het T-celtype leiden tot de ontwikkeling van het syndroom van de holle superieure ader. Ademhalingsfalen kan ook optreden. In een aantal gevallen wordt leukemie-infiltratie van longweefsels of bloeding in hen opgemerkt. Soms is het voor specialisten moeilijk om deze complicaties te onderscheiden van infectieuze pathologieën. Onder de algemene symptomen van oogschade tegen de achtergrond van acute lymfoblastische leukemie, bloeding in het netvlies, oedeem van de tepel in de oogzenuw en infiltratie van de bloedvaten moet worden opgemerkt. Met oftalmoscopie kunnen plaques worden gedetecteerd aan de onderkant van de oogbol. Waarschijnlijk ook de aanwezigheid van dichte cyanotische infiltratieve pijnloze elementen op de huid. Met eventuele schade aan de hoes kan een infectie ontstaan. In dit verband kan tijdens de diagnose worden vastgesteld panaritium, paronychia, geïnfecteerde beten van verschillende insecten, sporen van injecties, etc.

Paraklinische studies: UAC

Hemoglobine kan worden verlaagd of normaal. Hematocriet en het aantal erytrocyten worden meestal verminderd. Er is een afname van het aantal reticulocyten. Het aantal leukocyten kan verminderd, verhoogd of normaal zijn. In dit geval kunnen echter niet alle gevallen vermogenscellen worden gedetecteerd. Voor pathologie is een 'leukemie-falen' kenmerkend. Het gaat over de aanwezigheid van krachtcellen tegen de achtergrond van de afwezigheid van intermediaire vormen - metamyelocyten en myelocyten - in de bloedformule. Trombocytopenie komt vaak voor.

myelogram

Deze procedure is een opnamebeenmergpunctie. Hek dienen te worden gemaakt van ten minste twee punten. Werkwijze wordt bij voorkeur uitgevoerd onder algemene anesthesie. Bij kinderen punctie ouder dan twee jaar uit de voorste en achterste iliac crest, tot 2 jaar - van de tuberositas calcaneï tibiale segmenten of elementen. Cytologisch morfologisch onderzoek brengt gewoonlijk hypercellulair merg materiaal met vernauwde spruiten normale hematopoietische systeem en de infiltratie van ontploffing cellulaire structuren.

Cytochemisch onderzoek

Dit is een van de verplichte stadia van diagnose. Met behulp van cytochemische kleuring wordt onthuld op welke lijn de cellen behoren. Het is verplicht om myeloperoxidase te gebruiken.

Ruggenmerg punctie

Dit is ook een verplichte diagnostische procedurebij verdenking van acute lymfoblastaire leukemie, waarvan de oorzaken hierboven zijn aangegeven. Een punctiepunctie moet worden uitgevoerd in sedatie en in de aanwezigheid van ten minste 30 duizend / μl bloedplaatjes in het perifere bloed. Indien nodig wordt vóór de ingreep een transfusie van de trombinesuspensie uitgevoerd. Om een ​​cytopreparaat te bereiden, duurt het minstens twee milliliter drank. Bij het detecteren van machtselementen en tekenen van beschadiging van de schedelzenuwen, wordt een diagnose gesteld van beschadiging van het CZS door neuroleukemie en leukemie. Opgemerkt moet echter worden dat de penetratie van de lymfoblasten in het zenuwstelsel en de infiltratie van de breinenveloppen in alle gevallen optreedt, zelfs bij afwezigheid van klinische en laboratoriumuitingen. Het is ook wenselijk en als neurologische symptomen worden gedetecteerd, is het noodzakelijk om een ​​computer of magnetisch-nucleaire tomografie van het ruggenmerg of de hersenen uit te voeren.

Andere studies

Gebruik van echografie van de retroperitoneale ruimte enbuikholte kan worden verduidelijkt de grootte van parenchymale geïnfiltreerde organen, vergrote lymfeklieren in de buikholte en andere gebieden, organen in het kleine bekken, testikels. Als onderdeel van de diagnose wordt een röntgenfoto van de borstkas uitgevoerd in twee projecties. Dit is nodig om een ​​toename van het mediastinum te detecteren. Als er indicaties zijn, worden röntgenfoto's van de gewrichten en botten toegewezen. In het kader van laboratoriumstudies wordt biochemische analyse uitgevoerd. Het toont meestal een toename van LDH van meer dan 500 IE, een mogelijke verstoring van de activiteit van de lever en de nieren. Voor de start van chemotherapie worden EchoCG en ECG aanbevolen. Tegenwoordig worden, naast andere methoden, moleculair-genetische en cytogenetische methoden voor het bepalen van het aantal chromosomen, evenals hun structurele veranderingen, gebruikt in de studie van aangetaste cellen.

Therapie: algemene informatie

Het basisprincipe waaropmoderne pediatrische oncohematologie, is de scheiding van patiënten in groepen volgens de intensiteit van de therapie. Het wordt gekozen afhankelijk van de ernst waarmee acute lymfoblastische leukemie optreedt. De prognose van de staat is ook van groot belang. Dus, bijvoorbeeld, degenen die niet worden aanbevolen om meer giftige en zware middelen te ontvangen voor het elimineren van de pathologie van matig genoeg chemotherapie worden categorisch niet aanbevolen. Tegelijkertijd kan intensivering van interventies een kans op herstel worden voor degenen van wie de verwachte overleving niet zo hoog is. Bij verdeling in groepen patiënten met gediagnosticeerd leukemie, wordt de prognose gemaakt op basis van eerdere ervaringen, evenals individuele protocollen ingevoerd in classificatiesystemen. In elk van hen wordt een of andere strategie van therapeutische maatregelen van een bepaalde intensiteit gevormd. Met de bestaande classificatie werd een algemene overeenkomst aangenomen over de verdeling van de risicogroepen van patiënten die gediagnosticeerd zijn met acute lymfoblastische leukemie. De behandeling van kinderen is eind jaren zestig van de vorige eeuw in Amerika ontwikkeld. Over het algemeen hebben de principes waarop de therapeutische tactieken zijn gebouwd geen bijzondere veranderingen ondergaan. Bij patiënten onder de leeftijd van een jaar manifesteert de pathologie zich in een extreem agressieve vorm en wordt gekenmerkt door neuroleukemie, leukocytose.

Fundamentele therapeutische methoden

In de behandeling gebruikte medicijnen zoals"Prednisolon" en "Vincristine". Het wordt ook gebruikt endolyumbalnoe inbrengmiddelen "Methotrexate" en craniale bestraling ter voorkoming neuroleukemia. Ook werd een speciale behandeling programma ontwikkeld. Dit betekent dat alle patiënten enkele duidelijke dosis en combinaties van chemotherapeutische middelen in een bepaald tijdsbestek respectievelijk protocol. Tegen het einde van de jaren zeventig werd duidelijk dat na de passage van een dergelijk programma hersteld ongeveer 50% van de kinderen die zijn gediagnosticeerd met leukemie. De redenen voor verdere vooruitgang in de therapie van pathologie zijn te wijten aan de bepaling van de heterogeniteit van ALL en de daaropvolgende introductie van internationale cytologische classificatiesystemen en prognostische factoren, de verdeling van patiënten in groepen, de ontwikkeling van gedifferentieerde programma's. Van groot belang was de organisatie van multicenter onderzoek van de farmacokinetiek van verschillende cytostatica voor een effectievere chemotherapeutische behandelingen, evenals de snelle ontwikkeling van begeleidende evenementen.

Basisprincipes van therapie

Dankzij de hierboven beschreven activiteiten waren ercreëerde een nieuwe generatie programma's himiolecheniya. De meeste protocollen die momenteel worden gebruikt zijn gebaseerd op de principes van de initiële intensieve therapie, waarvan het doel is om de vernietiging van een pool van abnormale cellen te maximaliseren. De kern van het creëren van therapeutische applicatieprogramma in de vorm van combinaties van cytostatica, opeenvolgende (rotatie), hoge doses chemotherapeutische regimes, alsmede een intensieve ziektepreventie.

Kenmerken van het gebruik van drugs

Naar de elementaire medische en preventieve maatregelen opneuroleukemia zijn intrathecale betekent "Prednisolon" "Cytosar", "Methotrexaat" (in doseringen naar leeftijd) en craniale bestraling. Dit laatste wordt uitgevoerd in de beginfasen van de therapie. Wanneer endolyumbalno toegediende geneesmiddel "MTX" heeft een systemisch effect. In dit opzicht is het, om de tumormassa te verminderen, nodig om de eerste lumbale behandelingspunctie uit te voeren. Hersenbestraling heeft verre en onmiddellijke bijwerkingen. In dit verband, studies over de optimalisatie van ALLE therapie, uitgevoerd vandaag, gericht op vermindering van de dosis en een duidelijke toewijzing van de patiënten in de laag risico-groep, waarvan de bestraling niet nodig is. Al deze resultaten hebben het mogelijk gemaakt in de late jaren tachtig van de vorige eeuw gemaakt, is klaar om de 70 procent barrière van vijf jaar overlevingskans voor leukemie bij kinderen te overwinnen zonder terugval.

Moderne therapeutische programma's

De behandeling die vandaag wordt gebruikt omvatjezelf verschillende fasen. De eerste is inductie van remissie met behulp van drie of meer middelen die 4-6 weken worden toegediend. De tweede is multi-agent consolidatie van de vorige fase. De derde is onderhoudstherapie. In de laatste fase worden antimetabolieten in de regel gedurende 2-3 jaar gebruikt. Begeleidende therapie helpt bij het voorkomen en elimineren van vele complicaties die gepaard gaan met geïnduceerde cytopenie en immunosuppressie. De noodzaak om ondersteunende therapie te gebruiken gedurende 2-3 jaar werd bewezen in het midden van de vorige eeuw. Meestal tijdens deze periode elke dag neemt de patiënt het medicijn "6-markaptopurian". Elke week krijgt hij het medicijn "Methotrexaat". Afhankelijk van het aantal leukocyten wordt een dosering vastgesteld. Zoals uit de praktijk blijkt, hebben patiënten een bevredigende tolerantie voor een dergelijk therapeutisch regime. Het implementeren van ondersteunende activiteiten op 80% van het vereiste volume wordt beschouwd als een ongunstige prognostische factor in termen van terugval.

Aanvullende informatie

Er zijn een aantal problemen bij de behandeling van ALLEN. In het bijzonder een toenemend aantal patiënten met gemuteerde tumorcel klonen die resistent zijn tegen chemotherapie, hoge kosten en voorkomen van late bijwerkingen (endocriene stoornissen, groei van secundaire tumoren). Het falen van de inductie behandeling van patiënten als gevolg van vroegtijdig overlijden als gevolg van toxische complicaties of tumor resistent. Ook zeer beperkte benadering van de behandeling van patiënten die niet reageren op de standaard behandeling. Als alternatief wordt als "teniposide" "Vepeside" "Cytosar" gebruikt. Tegenwoordig heeft ongeveer 70% van de kinderen een remissie van 5 jaar. Acute lymfoblastische leukemie bij volwassenen komt in elke zevende casus terug. Dit suggereert dat de duur van de periode van remissie kan slechts 20% van de gevallen bewerkstelligen. In de regel wordt de terugkeer van de pathologie opgemerkt in de eerste 2 jaar na de diagnose. De staat van remissie wordt gekenmerkt door het ontbreken van krachtcellen in het bloed, de aanwezigheid van minder dan 5% blasten in het beenmergweefsel, het verschijnen van tekenen van herstel van de norm van hematopoëse. Bij de analyse van cerebrospinale vloeistof bleek minder dan 5 mononucléaire cellen / microliter. Voor het succes van de behandeling is het noodzakelijk om snel een staat van remissie te bereiken. Bij 90% van de patiënten vertonen pathologische cellen doorgaans gevoeligheid voor chemotherapie.

Tot slot

Het belangrijkste doel van therapie is om zich te ontdoen vanpatiënt van pathologie en terug te brengen naar de normale sociale leven en een goede gezondheidstoestand met een minimum aan complicaties als gevolg van de behandeling. Om dit vandaag te bereiken is vrij moeilijk. Dit komt door het feit dat de meeste antileukemische geneesmiddelen niet selectief en toxisch zijn. De resultaten op het gebied van inzicht in de klinische en biologische heterogeniteit van pathologie, het constante verloop van verschillende studies, geven echter hoop dat de moleculaire pathogenese van de ziekte niettemin tot het einde zal worden ontcijferd. In dit geval zal kennis over de mechanismen van tumortransformatie toelaten om effectievere en minst toxische therapeutische middelen te ontwikkelen.