Mirizzi-syndroom: classificatie, diagnose, behandeling

De naam "Mirizzi-syndroom" wordt geassocieerd met de naamchirurg uit Argentinië Mirizi, die de auteur is van vele werken die verband houden met de fysiologie van galuitscheiding, evenals de klinische praktijk op het gebied van intraoperatieve choleografie.

In 1948 beschreef de dokter in zijn wetenschappelijke werkRöntgensemiotica van het levonsyndroom, waarvan de heldere tekenen stal van gal en contractuur van het galkanaal waren. Er werd ook een foto van het calculous syndrome gepresenteerd, die zich manifesteert in het verschijnen van een fistel tussen de galblaas en hepatitis choledoch.

Bestaande tegenstrijdigheden

Verre van alles weten een dergelijke aandoening als het syndroomMirizzi. Wat is er, we hieronder beschrijven. Maar eerst is het vermeldenswaard dat tot nu toe in de geneeskunde concept is niet volledig gedefinieerd. Bijvoorbeeld, veel artsen denken dat de grondslag van de ziekte een vernauwing van het lumen in de kanalen van de lever. Meest uitgebreid formulering syndroom moet worden gekeken of leverziekte stenose specifieke kanaal of zak Hartmann rekening, die gepaard gaat met ontsteking van de galblaas en manifesteert zich in het gebied cholangitis of geelzucht.

Mirizzi-syndroom, waarvan de classificatiegepresenteerd in dit artikel, volgens veel wetenschappers, wordt niet alleen gekenmerkt door de vernauwing van het lumen. Het pathologische proces omvat de juiste lobus en het gemeenschappelijke galkanaal.

Absoluut anders interpreteren het syndroom van wetenschappers,die geloven dat de basis van de ziekte een vesiclecholedochale fistel is. Er zijn ook tegengestelde visies op de locatie van het pathologische proces. Sommige wetenschappelijke artikelen vermelden de locatie van de verbindingen tussen de galblaas en het algemene kanaal van de lever, en in ander onderzoek worden voorbeelden van de aanwezigheid van fistels tussen de galblaas en choledoch aangehaald.

Bijvoorbeeld in de classificatie van MV. Corlette, H. Bismuth (1975) presenteert biliio-gelfistulas van twee typen, afhankelijk van de lokalisatie van pathologische anastomose (boven of onder de hoofdverbinding van het galkanaal en het blaaskanaal).

Sommige onderzoekers schrijven de manifestatie van de ziekte toe aan de vernauwing van het lumen van hepatoccholidosis en de vorming van een cholecystocholedocheliale fistel.

Een uiteenlopende interpretatie van de essentie van het syndroom maakt het moeilijk om de essentie ervan waar te nemen en maakt het moeilijker om effectieve methoden voor de behandeling ervan te vinden.

Onlangs is het vaak mogelijk om een ​​nieuwe interpretatie te krijgen van een dergelijke pathologie als het Mirizi-syndroom? Zijn types worden vertegenwoordigd door twee varianten van het beloop van de ziekte:

• acute vorm, waarin het lumen van hepatitis choledocha versmald is;
• een chronische vorm, die de indruk wekt van een fistel tussen de hepatitis choledoch en het lumen van de galblaas.

Klassieke beschrijving

De klassieke beschrijving van een dergelijk pathologisch proces als het Mirizzi-syndroom, waarvan de foto in dit artikel wordt gepresenteerd, omvat vier hoofdpunten:

• nauwe parallelle positie van het kanaal van de galblaas en het hoofdkanaal van de lever;
• de aanwezigheid van een steen in het kanaal van de galblaas of in zijn nek;
• obstructieve proces van de lever duct, die wordt veroorzaakt door een vaste concrement in het kanaal van de galblaas en het ontstekingsproces eromheen;
• aanwezigheid van geelzucht met of zonder cholangitis.

Principes van classificatie

Welke soorten ziekten worden geclassificeerd als Mirizi-syndroom? Indeling omvat de mate van vernietiging van de wand van het hoofdkanaal van de lever door de vesikel-choledochale fistel (Csendes):

• Ik typ - compressie van het gemeenschappelijke kanaal van de lever met een steen van de hals van de galblaas of zijn kanaal.
• II type - de aanwezigheid van een vesicle-holedocheale fistel, die minder dan 1/3 van de omtrek van het gemeenschappelijke kanaal van de lever beslaat;
• III type - de aanwezigheid van een vesikel-choleodoheale fistel, die 2/3 van de omtrek van het leverkanaal inneemt;
• IV type - de aanwezigheid van een vesikel-choleodoheale fistel, die de omtrek van het leverkanaal volledig inneemt, terwijl de ductwand volledig wordt vernietigd.

Oorzaken van het syndroom

De belangrijkste redenen voor de ontwikkeling van een dergelijke ziekte als het Mirizi-syndroom zijn:

• samendrukking van het lumen van de galbuis van buitenaf, veroorzaakt door acute calculaire cholecystitis;
• de aanwezigheid van een strictuur van het galkanaal, buiten het levergebied;
• vorming van perforatie van hepatitis choledochia in aanwezigheid van strictuur;
• de ontwikkeling van de vesikel-holedococcale fistel met parallelle eliminatie van strictuur.

Afhankelijk van de structuur van de galkanalen,de grootte en het gewicht van de stenen, evenals de therapiemethoden, kan het proces stoppen in elk van de bovenstaande stadia, maar de transformatie van kleine compressie van het galkanaal naar de vesicoreterale fistel kan alleen bij cholelithiasis worden waargenomen.

Compressie van het galkanaal wordt herborenvernauwing als een operatie wordt vertraagd en de ziekte chronisch vorm, waarbij de remissieperiode vervangen piek. Wanneer de tijd van de galblaas muur en hepaticocholedochus beginnen contact dat een grote steen geactiveerd in de zak van Hartmann. Onder de druk van zijn gewicht verslechtert de toestand van het trophisme, er is een decubitus van de wand van de galblaas en het kanaal. Vervolgens wordt een vesicoreterale fistel gevormd.

Via een soortgelijke pathologische boodschapVan de galblaas tot het lumen van de hepatitis choledoch krijg je de stenen. De fistel neemt in diameter toe door het weefsel in het compressiegebied te verminderen. Als gevolg hiervan wordt de vernauwing van het proximale deel van de hepatitis choledoch geëlimineerd, neemt de galblaas af, zijn nek, de zak van Hartman en het grootste deel van het lichaam verdwijnen. Als gevolg hiervan wordt de galblaas als een diverticuloïde-achtige formatie, die een communicatie heeft met het lumen van het extrahepatische galkanaal met behulp van een brede anastomose. In de regel is de blaasbuis afwezig.

symptomatologie

Hoe manifesteert Mirizzi-syndroom zich? Symptomen zijn kenmerkend voor cholecystitis, die optreedt in acute of chronische vorm met de ontwikkeling van de mechanische vorm van geelzucht. Het overweldigende aantal patiënten in de geschiedenis van de ziekte constateerde bovendien bestaande cholelithiasis met frequente aanvallen, gevolgd door periodes van mechanische vorm van geelzucht. Over wetenschappelijke gegevens zijn de meest levendige en vaak gemanifesteerde symptomen pijnsensaties in de regio van de rechter bovenbuik. Pijn en geelzucht storen in 60-100% van de gevallen.

Vaker verschijnt geelzucht in de aanwezigheid van een vesicle-choleadocneale fistel.
Bij cholangitis wordt koorts opgemerkt. Soms verstoren de pijn in het hypochondrium, de intoxicatie, de ontwikkeling van pancreatitis (fungeert als een laagje op de veel voorkomende ziekte). In het bloed nemen de niveaus bilirubine, ALT, AST en alkalische fosfatase toe.

Wie is waarschijnlijker te vinden?

Mirizzi-syndroom komt voor bij 0,1% van de patiënten metaanwezigheid van cholelithiasis. Bij operatieve ingrepen wordt 0,7-2,5% van de patiënten genoteerd. Zowel mannen als vrouwen van alle rassen en naties worden getroffen. Bij ouderen komt de aandoening veel vaker voor.

Diagnostische methoden

Wat is de complexiteit van het behandelen van een dergelijke pathologie als Mirizzi-syndroom? Diagnose en chirurgische tactieken zijn niet volledig bepaald.

In de moderne geneeskunde zijn er geen algemeen aanvaarde regelsdiagnostische procedures uitvoeren. Ondanks de vooruitgang in de medische beeldvorming van verschillende ziekten, is een diagnose voor de operatie moeilijk vast te stellen. Dit is mogelijk in ongeveer 20% van de gevallen. Alleen individuele onderzoekers merken op dat echografisch onderzoek van de ziekte vóór de operatie in 67,1% van de gevallen een accurate waarde bereikt, MRI - in 94,4%, intraprostatische echografie - in 97% en endoscopische retrograde pancreatocholangiografie - in 100%.

Dit alles suggereert dat moderne methoden van instrumentele diagnose niet altijd een mogelijkheid bieden om het Mirrizi-syndroom te identificeren in de periode voorafgaand aan de operatie.

Meestal, met echoscopie, treden de volgende symptomen op:

• uitzetting van het kanaal in de lever, evenals het proximale deel ervan, parallel aan het niet-geëxpandeerde kanaal van de galblaas;
• de aanwezigheid van de galblaas in een gekrompen toestand.

CT-scores van Mirizzi-syndroom vallen samentekens gedetecteerd door echografie. Alhoewel CT belangrijke aanvullende informatie niet aan een ultrasone werkwijze, zijn bepalend voor de aanwezigheid van kanker in de proximale kanalen van de galblaas tamelijk hoog, wat belangrijk is bij de differentiatie Mirrizi syndroom met de aanwezigheid van kanker.

Magnetische resonantie beeldvorming, endoscopieretrograde en pancreatocholangiografie (ERCPH) zijn gelijkwaardige diagnostische methoden voor de detectie van strictuurelementen en cholecystocholedocheliale fistels. De ontvangen foto's in de T1- en T2-modus maken het mogelijk om het ontstekingsproces van de oncologie met grotere nauwkeurigheid te onderscheiden, wat niet altijd mogelijk is met CT en echografie. Vanwege de hoge prijs van het MRI-onderzoek wordt deze diagnostische methode echter niet in alle medische centra gebruikt.

Magnetische resonantie cholangiopancreatografieis een relatief nieuw, maar weinig bestudeerd type diagnose. Een aantal wetenschappers beschouwen het als het meest veelbelovende type om te verwijzen naar een pathologie zoals het Mirrizi-syndroom.

Sommige wetenschappers in hun geschriften merken opde voordelen van laparoscopische echografie pancreatoduodenal gebied. Tijdens chirurgie voor voorlopige diagnose van CM deze werkwijze is het mogelijk om een ​​real-time beeld van de galwegen te bouwen in verschillende vlakken vruchten van verschillende hoeken. Op dit moment, echter deze methode blijft ontoegankelijk en onontgonnen tot het einde.

Opgemerkt moet worden dat, ondanks de beschikbaarheid vanVerschillende diagnostische methoden, om de aanwezigheid van SM vast te stellen, zijn nog steeds buitengewoon moeilijk, wat de chirurg kan misleiden en schade kan veroorzaken aan de choledoch, die ten onrechte wordt gezien als een galblaas of een breed kanaal. De afwezigheid van algemene diagnostische methoden voor de operatie stimuleert de ontwikkeling van optimale methoden.

Beginselen van behandeling

Hoe wordt het Mirizi-syndroom geëlimineerd? De behandeling omvat twee hoofdrichtingen: röntgen-endoscopie en chirurgische interventie.

X-ray endoscopische behandeling kan zijnHet wordt toegepast als een eerste fase vóór chirurgische interventie ter voorbereiding op de operatie. Hij fungeert als een onafhankelijke therapiemethode voor patiënten met de aanwezigheid van SM in het geval van een hoog niveau van anesthesierisico.

Veel onderzoekers schrijven de tekortkomingen van de REW toe aan:

• stralingsbelasting voor patiënten en medisch personeel;
• hoge prijs voor endoscopisch en radiologisch onderzoek;
• de onmogelijkheid om de vernauwing van het lumen van de proximale choledochus te elimineren.

Volgens de wetenschappelijke literatuur zijn de methoden voor operatieve interventie heel verschillend. Er zijn verschillende opties voor chirurgische ingrepen met CM.
Sommige artsen geloven dat de behandeling van het Mirrizi-syndroom door de methode van laparoscopie absoluut gecontra-indiceerd is.

Een meer gebruikelijke vorm van chirurgie voor het eerste type syndroom is cholecystectomie, die wordt aangevuld door drainage van choledochus.

Hoe te stoppen met een biliaire fistelHet Mirizzi-syndroom? De situationele taak vereist de scheiding en daaropvolgend herstel van de integriteit van choledoch. Een van de manieren om de choledoch, die door de meeste chirurgen wordt gebruikt, te sluiten, is het verwijderen van het defect van de wand door het linkerdeel van de galblaas. Sommige artsen zijn echter van mening dat het linker weefsel het risico van resterende choledocholithiasis kan verhogen.

In aanwezigheid van cholecystobiliaire fistelshet wordt aanbevolen om de plastiek van choledoch op tijdelijke stents uit te voeren. Veel wetenschappers verklaren de noodzaak van dit type operatie door de aanwezigheid van langdurige veranderingen in de inflammatoire aard in het hepatoduodenale ligament, zodat SM kan worden gezien als een model van schade aan de wanden van de galkanalen. Met hun aanzienlijke vervorming zijn de wanden van het galkanaal opgenomen in de fistel.
Tijdens operatieve ingrepen is er een hoog risico op complicaties.

Mogelijke complicaties

Meestal na de operatie is dat ercomplicatie, als een vernauwing van een choledoch. Volgens de Russische onderzoeker GI Dryazhenkov (2009) ontwikkelden zich bij 46 patiënten die een operatie hadden ondergaan, stricturen met 6,5%.

Wat zijn de resultaten van de operatie op de zogenaamdeverloren drainage, die werd gemaakt van vier patiënten met een eerste vorm CM (stenotic view)? Onderzoekers VS Saveliev, VI Revyakin (2003) merkte de positieve dynamiek van de ziekte, echter, verklaren de verwijdering van het kanaal gebied van de drainage systeem om de volgende redenen:

• ontwikkeling van geelzucht;
• onbegaanbaarheid van drainage, veroorzaakt door de vorming van kleine concrementen;
• afzetting van zouten op de drainagewanden;
• een cluster van afval, gelijk in consistentie aan stopverf, die herhaalde aanvallen van cholangitis veroorzaakt.

De hoogste moeilijkheidsgraad wordt weergegeven dooroperatie bij patiënten met een hoge mate van vernietiging van de choledochamuur. Als de ziekte zich in de derde of vierde fase bevindt, is er na de operatie een hoger sterftecijfer. Met een ziekte in de derde of vierde graad, zijn de meeste chirurgen in het voordeel van het uitvoeren van choledochojunoanastomosis.

Behandeling na operatie

Hoe stopt het syndroom van Mirizzy? Behandeling na operatie houdt de levering in van een algemene bloedtest de dag na de operatie, een week en een dag voor ontslag uit het ziekenhuis. Hechtingen worden verwijderd op dag 10.

De gemiddelde opnameduur van een ziekenhuis is 10-12 dagen. De totale duur van de herstelperiode is twee maanden.
Gewoonlijk worden patiënten rust getoond in een sanatorium op de revalidatieafdeling.

conclusie

Tot op heden, het syndroom van Mirizzi,classificatie, diagnose, waarvan de behandeling in dit artikel wordt beschreven, wordt het geneesmiddel beschouwd als een van de complicaties van cholelithiasis. Een aantal onopgeloste problemen blijft echter bestaan ​​op het gebied van diagnostiek en chirurgische interventie.

Ondanks het feit dat er een breed scala aan verschillende soorten chirurgische ingrepen is, voldoen de resultaten van de behandeling niet altijd aan de verwachtingen.
Tijdens de operatie neemt het niveau van intra- en postoperatieve complicaties toe.

Moeilijkheden bij het uitvoeren van diagnostiekgebeurtenissen, het risico op beschadiging van de galwegen, een klein aantal waarnemingen en een breed scala aan chirurgische technieken zijn een voorwaarde voor een meer diepgaande studie van het probleem.

Introductie van moderne principes van diagnostiek ende ontwikkeling van optimale tactieken op het gebied van chirurgie, afhankelijk van het stadium van de ontwikkeling van de ziekte, maakt het mogelijk de therapie van patiënten met deze complicatie van CLS te optimaliseren.